Главная страница
Поиск по модели:
  
Карта сайта
Инструкция sony dcr sx45e
Притчи для детей 10 лет
Оставление заявления без движения в гражданском процессе
Куда пойти с ребенком
Террористические акты в россии в 2015 году
Тосты на калмыцком языке
Значение квадрата пифагора
План застройки южного бутово
 

Сестринская история болезни по терапии

История болезни Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Казанский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной терапии Курс эндокринологии Заведующий курсом Хасанов Выполнил студент группы 1408 Ниязов Казань, 2005 История болезни. На головокружение в душной комнате, которое постепенно проходит на свежем воздухе. На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, затуманенность, парестезии в конечностях. На боль в ногах. На кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой мокроты. Жалобы на день госпитализации: На сухость во рту, жажду, полиурию, потливость ладоней и стоп, головную боль сжимающего характера. На похудание, мелькание «мушек» перед глазами, ухудшение, затуманенность зрения, парестезии в конечностях, их онемение, на сердцебиение. На кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой мокроты. История настоящего заболевания Anamnesis morbi В 1998 году пациент получил обширный ожог нижней половины туловища, верхних и нижних конечностей I и II степеней тяжести, по поводу которого лечился в отделении камбустиологии РКБ г. Казани, ожоговые поверхности долго не заживали 1 месяцпроисходили постоянные нагноения и некрозы, начал худеть. После выписки похудание продолжилось, возникла слабость, полидипсия, полиурия. Пациент пролежал в клинике 20 дней, состояние его улучшилось. После первичной госпитализации в стационаре больше не лечился до нынешнего поступления по направлению медико-социальной экспертной комиссии МСЭК. Пациент соблюдал диету и самостоятельно лечился препаратами инсулина короткого и среднего действия. Научился определять гипогликемию и вовремя корректировать. За период между двумя госпитализациями состояние пациента постепенно ухудшалось. Начали появляться мушки перед глазами, иногда отмечалось похолодание стоп, возникали тягостные сердцебиения, возникли и прогрессировали дрожь в руках и судороги как верхних, так и нижних конечностей. Сейчас пациент принимает препараты инсулина короткого действия « Хумулин» 3 раза в день по 4 ЕД перед едой и средней продолжительности действия «Лантус» 1 раз в день по 4 ЕД перед ужином. Перенесённые заболевания Перенес операцию герниотомии по поводу правосторонней паховой грыжи, был перелом носа после травмы, хронический обструктивный бронхит, по поводу которого в 2004 году была госпитализация. Обширный ожог I и II степеней тяжести на спине и конечностях. Аллергологический анамнез Отмечается аллергическая реакция на никотиновую кислоту в виде сыпи. Отмечается аллергическая реакция на кефир в виде сыпи по всему телу, которая сильно зудит и купируется приемом антигистаминных препаратов типа «Димедрол». Семейный анамнез и наследственность Семейный анамнез не отягощен. История жизни больного Anamnesis vitae Родился в г. Казань в 1976 году, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал, жилищно-бытовые условия были удовлетворительны, питание адекватное. В школу пошел в 7 лет, учился удовлетворительно, закончил 9 классов. Затем поступил в училище, закончил его по специальности автослесарь. Работал, вредности не. Сейчас Пациент проживает в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях, питание адекватное и рациональное. Не женат, живет с матерью и младшим братом. В армии не служил. Вредные привычки: выкуривает 10 сигарет в день, употребляет алкоголь очень редко, не более 100- 150 г водки, что эквивалентно 40-60 г спирта. Данные объективного осмотра Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Положение пациента в постели активное. Астеническое телосложение, рост 174 см, масса 58,5 кг, индекс массы тела 19 Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов. Кожный покров неоднороден: на кистях имеются повреждения, которые долго не заживают; на спине отмечаются очаги гиперпигментации, на животе обнаруживаются единичные сосудистые звездочки. На нижних конечностях отмечаются следы от перенесенного ожога в виде гиперпигментации и покраснения, отмечается шелушение на передней поверхности голени, влажность повышена, эластичность нормальная. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки и на передней брюшной стенке 1 см. Нижние конечности на ощупь прохладные, влажность повышена. Щитовидная железа не увеличена. Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон. При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается. Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена. Отмечаются множественные атеромы на предплечьях и в локтевых областях диаметром 1 см, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Отмечаются единичные лимфоузлы в поднижнечелюстной области диаметром 3-7 мм, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Органы дыхания Верхние дыхательные пути: дыхание через нос свободное. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна. Осмотр грудной клетки: грудная клетка: астенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в 1 мин. Пальпация: болезненности не выявлено, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон. Перкуссия: сравнительная: ясный легочный звук над левым и правым лёгкими. Сердечно-сосудистая система Пальпация: верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии. Перкуторно границы относительной тупости сердца: Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины; Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье; Сверху: 2 межреберье. Аускультация: сердечные тоны ясные, выслушиваются оба тона, шумы отсутствуют. Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 114, дефицит пульса отсутствует. Органы пищеварения Осмотр: язык обложен желтым налетом, миндалины не воспалены. Отмечается нарушение прикуса, большие расстояния между зубами, отсутствуют вторые премоляры сверху с двух сторон. Живот округлой формы, симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанический звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук. Аускультативно определяется перистальтика кишечника. Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Слепая кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая. Перкуссия печени по Курлову I размер прямой II размер прямой III размер косой Размеры 10 см. Органы мочевыделения При осмотре почек патологические изменения не выявлены, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Предварительный диагноз на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования. Сахарный диабет 1 типа. Диагноз сахарный диабет был поставлен на основании жалоб: полиурия, полидипсия, слабость, похудание — синдром гипергликемии; ослабление и затуманенность зрения — синдром диабетической ретинопатии; боль в ногах, парестезии — синдром диабетической полинейропатии. На основании истории настоящего заболевания: заболевание началось с обширного ожога, раны длительно не заживали, через месяц возникла характерная симптоматика, описанная в жалобах, проводимое лечение препаратами инсулина, способствует купированию данных симптомов. На основании данных объективного осмотра: астеническое телосложение, индекс массы тела 17, что отражает похудание. Кожные покровы влажные, имеются долго незаживающие раны, дрожь кистей. Тахикардия 114 ударов в минуту. Диагноз хронический обструктивный бронхит был выставлен на основании жалоб: частый кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой и вязкой мокроты; на основании перенесенных заболеваний: в 2004 году была госпитализация по поводу хронического обструктивного бронхита. Диагноз атероматоз верхних конечностей был поставлен на основании объективного осмотра: отмечаются множественные атеромы на предплечьях и в локтевых областях диаметром 1 см, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Данные клинических, биохимических, гормональных, функциональных, лучевых методов диагностики, консультация специалистов. Консультация невролога Энцефалопатия II степени, смешанная форма с рассеянной симптоматикой атактического синдрома с церебростенией и цефалалгией; диабетическая полинейропатия, сенсорная форма руки до локтевых суставов, ноги до голеностопных. Консультация офтальмолога Ангиопатия сетчатки по диабетическому типу. Клинический диагноз Сахарный диабет средней степени тяжести, декомпенсированный; хронический обструктивный бронхит; атероматоз. Обоснование клинического диагноза: симптомы и синдромы заболевания; оценка результатов обследования, лабораторных анализов. Диагноз сахарный диабет был поставлен на основании жалоб: полиурия, полидипсия, слабость, похудание — синдром гипергликемии; ослабление и затуманенность зрения — синдром диабетической ретинопатии; боль в ногах, парестезии — синдром диабетической полинейропатии. На основании истории настоящего заболевания: заболевание началось с обширного ожога, раны длительно не заживали, через месяц возникла характерная симптоматика, описанная в жалобах, проводимое лечение препаратами инсулина, способствует купированию данных симптомов. На основании данных объективного осмотра: астеническое телосложение, индекс массы тела 17, что отражает похудание. Кожные покровы влажные, имеются долго незаживающие раны, дрожь кистей. Тахикардия 114 ударов в минуту. На основании консультации невролога: энцефалопатия II степени, смешанная форма с рассеянной симптоматикой атактического синдрома с церебростенией и цефалалгией; диабетическая полинейропатия, сенсорная форма руки до локтевых суставов, ноги до голеностопных. На основании консультации офтальмолога: ангиопатия сетчатки по диабетическому типу. Диагноз хронический обструктивный бронхит был выставлен на основании жалоб: частый кашель, особенно сильный по утрам с отхождением небольшого количества густой и вязкой мокроты; на основании перенесенных заболеваний: в 2004 году была госпитализация по поводу хронического обструктивного бронхита. Диагноз атероматоз верхних конечностей был поставлен на основании объективного осмотра: отмечаются множественные атеромы на предплечьях и в локтевых областях диаметром 1 см, безболезненные, плотные, не спаянные с окружающими тканями, подвижные. Гипергликемию при сахарном диабете необходимо дифференцировать с гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга, при которой также отмечается прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота, нарушение половой функции. Болезнь Иценко-Кушинга Сахарный диабет Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного обмена происходит при излечении основного заболевания. Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается натощак, часто сопровождается глюкозурией Почечный диабет Сахарный диабет Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и нейропатии. Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Несахарный диабет Сахарный диабет Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью мочи и гипергликемией Полный клинический диагноз на основании обоснования и дифференциальной диагностики. Сахарный диабет 1 типа средней степени тяжести, диабетическая непролиферативная ретинопатия, диабетическая полинейропатия. Проводимое лечение данного пациента с обоснованием лекарственной терапии. Прогноз заболевания неблагоприятный, заболевание будет прогрессировать, причем при несоблюдении диеты и режима инсулинотерапии ухудшение состояния будет сильно ускоряться. Диабетическая ретинопатия может закончиться слепотой, полинейропатия — развитием диабетической стопы и деменции. Резюме Сахарный диабет 1 типа неизлечим. Лечение направлено на предупреждение развития осложнений данного заболевания, в связи с чем пациенту рекомендуется постоянный контроль гликемии и надежная его коррекция — обдуманное применение препаратов инсулина и жесткий контроль диеты. Для предупреждения осложнений рекомендуется проводить терапию ангиопротекторами, гипохолестеринемическими средствами, ноотропами, метабокорректорами и витаминами. Показано ежегодное стационарное лечение, консультация невролога, офтальмолога, кардиолога и хирурга, контроль гликемии 2 раза в месяц. Только комплексное лечение и постоянный контроль над состоянием пациента позволит ему прожить полноценную счастливую жизнь.

Карта сайта

414243444546474849

 
003492
В освоении новой техники Вы поступаете так:
изучаете инструкцию
просите кого-нибудь помочь
полагаетесь на интуицию
© 2005 — 2016 «stan-met.ru» Документы на все случаи!